导读：膈下逐瘀汤，出自《医林改错》卷上。具有活血逐瘀，破癥消结之功效。主治积聚痞块，痛不移处，卧则腹坠，及肾泻、久泻由瘀血所致者。症见膈下形成痞块、痛处不移、卧则腹坠、久泻不止。临床常用来治疗慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、胃痛、血卟啉病、糖尿病、宫外孕、不孕症等属于血瘀气滞的病症。
方歌膈下逐瘀行气滞，台乌香附延胡枳，甘草丹皮芎归芍，逐瘀桃红配灵脂
组成桃仁三钱、丹皮二钱、赤芍二钱、乌药二钱、元胡一钱、甘草三钱、当归三钱、川芎二钱、五灵脂二钱、红花三钱、枳壳钱半、香附钱半
用法水煎服，每日2次
功效活血逐瘀，破癥消结，行气止痛
主治积聚痞块，痛不移处，卧则腹坠，及肾泻、久泻由瘀血所致者
方解
王清任设立膈下逐瘀汤主要针对膈以下、脐以上的血瘀证候，从所治之证开列条目分析，积块、痞块、痛处不移等多是有形之肿块。王氏认为肚腹积块都是气血运行不畅，血管内出现瘀血，从而凝结成块。这种认识只是一家之见，不够全面，这是因受历史条件的限制，达不到精确的科学性。中医学认为积聚多指腹内结块，或痛或胀的病证。积和聚有不同的病情和病机，积是有形结块，往往固定不移，痛有定处，病属血分，可谓脏病；聚是无形气聚，往往聚散无常，痛无定处，病属气分，可谓腑病。如《难经·五十五难》载述：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”一般认为，聚病较轻，为时尚暂，故易治；积病较重，为时较久，积而成块，故难治。由于难治，王氏积累了大量的临床实践经验，创立了膈下逐瘀汤。
《景岳全书·积聚》载述：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。”
《张氏医通·积聚》篇论述更为详细，指出：“李士材曰，瘤积之成也，正气不足，而后邪气踞之。然攻之太急，正气转伤，初中末三法，不可不讲也。初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病根经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，匪朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正气，正伤则不能运化，而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸，通治阴阳二积，药品虽峻，用之有度，补中数日，然后攻伐，不问其积去多少，又与补中；待其神壮而复攻之，屡攻屡补，以平为期。
经曰：大积大聚，*可犯也，衰其大半而止，过则死。故去积及半，纯与甘温调养，使脾土健运，则破残之余积，不攻自走，必欲攻之无余，其不遗人夭殃者鲜矣。经曰：壮则气行则已，怯者则著而成病。洁古云：壮人治之，疾似去而人已衰，药过则依然，气愈消，痞愈大，竞何益哉。善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也。不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。虽然，此为轻浅者言耳，若夫大积大聚，不搜而逐之，日进补养，无益也，审知何经受病，何物成积，见之既确，发直人之兵以讨之，何患其不愈。”
大凡积聚之证，按其病理与症状不同，分别为积证和聚证。但临床所见，每有先因气滞成聚，日久血瘀成积，由于病机上不能绝对划分，故前人每以积聚并称。为了临证便于掌握辨证施治，医者必须根据病史长短、邪正盛衰、主要表现、伴随症状等，辨明虚实的主次。若气滞血阻者，予以理气活血；血瘀为主者，予以活血祛瘀散结；若正气已虚，应采用扶正祛瘀法；若病久正气大伤，又当补益气血，培本为主，攻邪次之。由于气聚可导致血瘀成积，积久正衰较甚，聚赘正衰较浅，所以在气聚阶段应予及时治疗，以免聚而成积，终属难治。由于历代治疗积块疗效欠佳，强攻易伤正气，攻之无力不达病位，气机不畅又难以消积。故此，王清任设立膈下逐瘀汤，在活血祛瘀药的基础上，配伍行气止痛药，使之通畅气机祛除瘀血，消散积块。
虽然积与聚有区别，但两者又有密切联系。从病理而论，聚以气机阻滞为主，积以瘀血凝滞为主。然而，气滞日久，就可导致血瘀形成，产生瘀血凝结之积；有形之瘀血结块，亦必阻滞气机，故积与聚在病机上有区别，但也有一定联系。故此，王氏的膈下逐瘀汤在活血祛瘀药物的基础上，配伍香附、乌药等行气药，从而增强了逐瘀之力。
积证、聚证在治疗上均可选用膈下逐瘀汤。王氏指出：“病轻者少服，病重者多服，总是病去药止，不可多服。倘病人气弱，不任克消，原方加*参三五钱皆可，不必拘泥。”说明治疗积聚，还应辨证施治，随症用药。应根据轻重缓急，积块大小，病程长短，正气强弱，灵活用药。同时还强调，该方克消作用较强，不易多服、久服，一般为病去停药。
膈下成淤，肝气不疏，横犯腹中，上犯胁肋。气郁血淤，作痛不已，故治以行气活血，化淤止痛之法。方中主药五灵脂通利血脉，散瘀止痛；辅以桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、牡丹皮活血化瘀；佐以香附、乌药、枳壳、延胡索行气止痛，使气行则血行；使以甘草调和诸药，共成活血祛瘀，行气止痛功效。其配伍特点：气血并调，气行血畅，辛通不燥阴，祛瘀不伤血，活血不耗血，祛瘀能生新。
原书主治
积块：积聚一症，不必论古人立五积、六聚、七癥、八瘕之名，亦不论驳其错，驳之未免过烦。今请问在肚腹能结块者是何物?若在胃结者，必食也；在肠结者，燥粪也。积块日久，饮食仍然如故，自然不在肠胃之内，必在肠胃之外。肠胃之外，无论何处，皆有气血。气有气管，血有血管，气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块，竖血管凝结，则成竖条；横血管凝结，则成横条；横竖血管皆凝结，必接连成片，片凝日久，厚而成块。既是血块，当发烧。要知血府血瘀必发烧。血府，血之根本，瘀则殒命；肚腹血瘀，不发烧。肚腹，血之梢末，虽瘀不致伤生。无论积聚成块，在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动，皆以此方治之，无不应手取效。病轻者少服，病重者多服，总是病去药止，不可多服。倘病人气弱，不任克消，原方加*参三五钱皆可，不必拘泥。
小儿痞块：小儿痞块，肚大青筋，始终总是血瘀为患，此方与前通窍活血汤、血府逐瘀汤，三方轮转服之，月余，未有不成功者。
痛不移处：凡肚腹疼痛，总不移动，是血瘀，用此方治之极效。
卧则腹坠：病人夜卧，腹中似有物，左卧向左边坠，右卧向右边坠，此是内有血瘀，以此方为主，有杂症，兼以他药。
肾泻：五更天泻三两次，古人名日肾泻。言是肾泻，用二神丸、四神丸等药，治之不效，常有三五年不愈者。病不知源，是难事也。不知总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门人小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次。用此方逐总提上之瘀血，血活津门无挡，水出泻止，三五付可痊愈。
久泻：泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多，亦用此方。
加减用药
若血瘀气滞较甚，正气不衰，可适当加三棱、莪术；积块日久，血络瘀结，中气大伤，运化无权，饮食大减，消瘦脱形，是为气血耗伤，津液枯竭，血瘀气机不利之象，应加*参、西洋参、茯苓、白术等补益正气之品；若湿痰内生，痰食互结，痰瘀互阻，气机不畅，腹部有条状物出现，可加大*、槟榔、半夏，以增加化滞通便，使气机通畅。如积块大而坚硬作痛，可以膈下逐瘀汤合鳖甲煎丸，以加大化瘀软坚，补益扶正之功效等。
禁忌虚证慎用，孕妇忌用。
王氏三逐瘀汤之区别
血府逐瘀汤功效:活血祛淤,行气止痛。本方通治一切血淤气滞之证，常用于治疗胸中淤血证。临床以胸痛，头痛等痛有定处，舌暗淤点、淤斑、脉涩或弦紧为辨证要点。注意本方活血祛淤药较多，非确有淤血，不宜使用；若须久服者，当酌情配伍扶正药。孕妇禁用。
少腹逐瘀汤功效：活血祛淤，温经止痛。临床以少腹淤血积块疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰痛，少腹胀满，或月经一月见三五次，淋漓不断，或断而又来，其色或黑或紫，或有淤块或崩漏兼少腹疼痛者为辨证要点。
膈下逐瘀汤功效：活血祛淤,行气止痛。临床以淤在膈下，形成积块；或小儿痞块；或肚腹疼痛，痛处不移；或卧侧腹坠似有物者为辨证要点。三者功效略有不同，少腹逐瘀汤有温经作用，其他两者则能行气止痛。
三者的辨证部位不同。方剂组成不同。适应证不同。
医案精选
马某，45岁，年9月初诊。
主述：患者因胃部疼痛一年余来诊。一年前患者酒后从货车上摔下伤及胃部，之后一直胃部疼痛不舒，如压重物，食后明显，故不敢多食，一年来消瘦明显，按之胃脘部位板硬而痛，舌暗，苔白，脉弦细。诊为胃痛，辨证为瘀阻胃络证。
处方：当归10克，川芎6克，桃仁10克，红花10克，赤芍10克，乌药10克，元胡10克，甘草10克，香附6克，丹皮10克，*参10克，枳壳6克，焦三仙各10克。7剂，水煎服，日1剂。
二诊时胃痛减轻，继服7剂。至14剂服完时，胃已不痛，胃脘按之已不板硬，纳增。继以调理脾胃之剂又半月而愈。
按：跌扑之后，瘀血阻滞胃络，阻而不去，不通则痛，故胃痛而作。食后气血更滞，故食后明显。舌暗，亦为血瘀之征象。脉弦细，为正虚不足的表现。故用膈下逐瘀汤加减治疗而愈。又因膈下逐瘀汤活血行气药居多，容易伤气动血，故中病即止，最后用调理脾胃之药治愈。
王清任依据身体大体部位所创的一系列逐瘀汤，临床验之多有良效，如通窍活血汤，病位主要在头部；血府逐瘀汤病位主要在胸部；膈下逐瘀汤病位主要在中脘；少腹逐瘀汤病位主要在少腹；身痛逐瘀汤病位主要在四肢及身体关节等。在其所制的逐瘀汤中一般活血药用的比较多，我们在使用时应本着中病即止的原则，不要过度使用，以免引起破血之弊。
肝硬化病例（转摘）
陈xx，女，9岁。因腹胀，恶心，呕吐两月余，医院检查。肝脾触诊肿大，质地硬，腹壁静脉明显，肝功能麝浊10单位，麝絮++，谷丙转氨酶单位。年年10月日初诊，年11月22日复查。肝功能正常，健康复学。初诊日期：年10月7日．面色暗晦无华，时鼻衄，下肢浮肿，胁痛，纳呆，腹胀痛得矢气则松，尿赤*，大便不畅，舌质紫暗，脉弦而沉．证属肝郁气滞，症瘕内结，先疏以膈下逐淤汤加味
处方：当归9克，川芍3克，红花6克，桃仁6克，赤芍6克，生白芍6，元胡3克，柴胡6克，枳壳3克，乌药3克，五灵脂6克，甘草3克，水煎服五剂，服后腹胀痛胁痛渐减，还时有鼻衄，大便不畅。
余予以联合方组整体调治，方组如下；第一方：当归9克，川芎3克，桃仁6克，红花6克，生白芍6克，赤芍6克，元胡3克，枳壳3克，柴胡6克，乌药3克，五灵脂6克。甘草3克，水煎服。
第二方：白术6克，茯苓9克，*参9克，炙甘草3克，陈皮3克，半夏3克，木香3克，砂仁3克，生姜6克，大枣4枚，水煎服。
第三方：麦冬12克，生地10克。枸杞子9克，当归5克，沙参6克，川楝子5克，水煎服。
上三方依次轮服，服药四轮后，胁痛消失，鼻衄止，食欲渐好，又以上法加减，调治四月余，诸症若失.嘱其注意身体锻炼和饮食调理，后于年11医院检查，肝功能正常，患儿健康复学。
肝硬化属祖国医学“症瘕”的范畴，治疗初以行气祛淤，破其症消其瘕，继以攻补兼施，即功功补补，放放收收。故先与膈下逐瘀汤祛淤行血，继以香砂六君子汤调肝和脾.以一贯煎养益肝阴。此案先攻后养，既本着攻实，又着眼脏器的生理，故攻补兼施，调和并用，而病渐愈.2、痛经不论经前，经中、经后.痛经，凡属气滞血淤，正气不太虚弱，无明显寒证，均可用本方治疗。3、治疗慢性肝炎，胁肋胀痛，脉弦者，疗效很好。
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